Qué es el neuroma de Morton: un repaso rápido de este problema en los pies

El neuroma de Morton (también conocido como metatarsalgia de Morton, neuralgia de Morton, neuroma plantar, metatarsalgia de Morton, neuroma Intermetatarsal y neuroma del espacio intermetatarsiano [1])) es un engrosamiento del nervio que suministra la sensaciones en el área entre los dedos del pie. No es canceroso, pero a menudo es muy doloroso.

Es un neuroma benigno de un nervio plantar intermetatarsiano, más comúnmente del segundo y tercer espacio intermetatarsiano (entre las cabezas metatarsianas 2ª-3ª-3ª y 3ª-4ª), que resulta en el atrapamiento del nervio afectado.

Los síntomas principales son dolor y/o entumecimiento, algunas veces aliviado por la eliminación del calzado estrecho o de tacón alto. Algunas veces, los síntomas se alivian con el uso de calzado que no restringe la presión.

Algunas fuentes afirman que el atrapamiento del nervio plantar debido a la compresión entre las cabezas metatarsales, como originalmente propuso Morton, es altamente improbable, porque el nervio plantar está en el lado plantar del ligamento metatarsal transversal y por lo tanto no entra en contacto con las cabezas metatarsales.

Es más probable que el ligamento metatarsiano transversal sea la causa del atrapamiento.[2][3]

A pesar del nombre, la condición fue descrita correctamente por un podólogo llamado Durlacher,[4] y aunque se le llama “neuroma”, muchas fuentes no la consideran un tumor verdadero, sino un fibroma perineural (formación de tejido fibroso alrededor del tejido nervioso).

Conoce las causas para saber qué es el neuroma de Morton

El neuroma de Morton está causado por la compresión e irritación de un pequeño nervio llamado el nervio plantar común digital que proporciona la sensación al espacio web entre los dedos del pie. Este nervio corre muy cerca de un importante ligamento de soporte del antepié, el ligamento intermetatarsiano transversal que atraviesa los huesos del antepié.

A medida que el nervio corre por debajo del ligamento intermetatarsiano transversal en la bola del pie, queda atrapado y presionado contra el ligamento.

La presión continua sobre el nervio hace que la reacción de irritación vuelva a ocurrir y se convierta en crónica, resultando en fibrosis dentro del nervio y engrosamiento del nervio.

Desafortunadamente, este nervio fibrótico engrosado comprime aún más las células nerviosas causando mayor dolor. El dolor puede llegar a ser tan intenso que evita soportar peso y caminar.

Síntomas y signos

Los síntomas incluyen: dolor en el soporte de peso, con frecuencia después de sólo un corto tiempo. La naturaleza del dolor varía ampliamente entre los individuos.

Algunas personas experimentan dolor punzante que afecta las mitades contiguas de los dos dedos del pie. Otros describen una sensación como tener un guijarro en el zapato o caminar con cuchillas de afeitar.

También se puede experimentar ardor, entumecimiento y parestesia.[5] Los síntomas progresan con el tiempo, a menudo comenzando como una sensación de hormigueo en la bola del pie.[6]

Se han encontrado lesiones neuromaticas de Morton usando MRI en pacientes sin síntomas.[7]

Los síntomas son típicamente en un lado del pie, generalmente entre el tercer y cuarto dedo del pie, pero el dolor puede extenderse hacia afuera o incluso comprometer todo el lado del pie. Es probable que no sienta un bulto en el pie, debido a que un neuroma generalmente es pequeño.

Es posible que sienta un dolor ardiente en el antepié y este dolor puede extenderse hasta los dedos de los pies.

El dolor generalmente empeora cuando se usan zapatos o con actividad, y puede crear la sensación de una piedra en el zapato. Además, es posible que sienta entumecimiento y hormigueo en los dedos de los pies, ya que la afección afecta los aspectos sensoriales de los nervios del pie.

Los episodios de dolor pueden ser intermitentes. Es posible que experimente brotes como dos ataques en una semana, pero luego no tenga síntomas durante más de un año. Sin embargo, los ataques tienden a volverse más frecuentes a medida que el tiempo avanza. En raras ocasiones, un pie puede contener dos neuromas de Morton separados.

¿Qué causa el neuroma de Morton?

¿Cuáles son algunas causas o factores que pueden llevar al neuroma de Morton?

Se desconoce la causa exacta del neuroma de Morton. Los investigadores creen que el dolor persistente en el antepié es el resultado de engrosamiento o daño al nervio interdigital debido a estrés físico crónico o irritación en la bola del pie (la región plantar) entre las cabezas metatarsales.

La irritación puede ocasionar a veces fibrosis o inflamación de las fibras o tejidos cercanos al nervio plantar. Las fibras irritadas pueden desarrollar una masa o hinchazón (similares a un crecimiento benigno; de ahí el término neuroma). Para una discusión científica sobre el neuroma de Morton, haga clic aquí.

Ciertos factores anatómicos o ambientales predisponentes que pueden agravar el riesgo del neuroma de Morton son:

Bursitis Inter-Metatarsiana

Se conoce como Bursitis intermetatarsiana a la inflamación de la bursa plantar, caracterizada por la presencia de un saco lleno de líquido en la región meta-tarsal, que puede producir dolor e incomodidad significativos, y también puede llevar al neuroma de Morton en casos crónicos.

La bursitis meta-tarsiana es una causa común de dolor y malestar en el pie, aunque no se discute con tanta frecuencia como otras afecciones. Las Bursas se encuentran en todo el cuerpo.

Hay alrededor de 160 bursas en el cuerpo. Una bursa es una estructura similar a un saco llena de líquido. Las “bursae” se encuentran cerca de las articulaciones principales del cuerpo, especialmente las que se usan repetidamente.

Cada bursa o bursae produce un saco lleno de líquido que disminuye la fricción entre ligamentos, huesos y tendones.

Una bursa puede protegerte de lesiones en el tejido blando contra la presión de los huesos cercanos; también ayuda a prevenir el desgaste de las articulaciones en movimiento y a absorber el choque.

El uso repetitivo de las articulaciones puede convertirse en bursitis cuando la bursa se irrita e inflama, dando lugar al dolor por bursitis metatarsiana. El aumento de la presión también puede contribuir a ello. Si una parte del pie se somete a mayor esfuerzo, presión o fricción, se pueden formar más bursas.

El área del antepié tiene muchas bursas. Las bursaas metatarsianas se encuentran cerca del fondo de los dedos.

La bursitis meta tarsiana afecta usualmente el dedo del pie junto al dedo gordo, también conocido como cabeza metatarsiana. La bursa metatarsofalángica se encuentra debajo del dedo gordo del pie, en la parte interna del pie. También se encuentran muchas bursas diminutas entre los huesos metatarsianos en los espacios intermetatarsianos, que es donde se utiliza el término bursitis intermetatarsiana para describir este tipo de bursitis.

Género femenino

Los datos clínicos muestran que el neuroma de Morton es claramente más común en las mujeres debido a características anatómicas distintas (alineación y arquitectura del pie) y factores fisiológicos (como la elección de zapatos de tacón alto, estilo de vida y hábitos, etc.).

Se ha estimado que hasta 3 de cada 4 hembras desarrollan el neuroma de Morton que puede o no producir dolor o malestar. Según otro estudio, los investigadores concluyeron que el neuroma de Morton es 16 veces más común en mujeres que en hombres.

Además de los factores de riesgo mencionados anteriormente, la elección incorrecta de zapatos (zapatos ajustados, estrechos y desgastados) también puede agravar sus probabilidades de desarrollar esta afección.

Asimismo, cualquier estilo de vida o actividad ocupacional que aumente la presión o tensión en la región del antepié también puede aumentar sus probabilidades de desarrollar el neuroma de Morton.

Ciertos deportes o actividades tienen una probabilidad más alta de desarrollar el neuroma de Morton incluyen:

  • Funcionamiento regular
  • Bailar ballet
  • Esquí
  • Personal militar
  • Atletas profesionales

Es muy importante diagnosticar con precisión el dolor de pie, ya que muchas afecciones pueden imitar el neuroma de Morton.

¿Quién padece el neuroma de Morton y por qué?

El neuroma de Morton es una afección común del pie que afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres, con una proporción de 4:1 entre mujeres y hombres. Tienden a ocurrir entre los 50 y 60 años de edad, aunque el neuroma de Morton puede ocurrir a cualquier edad en la que se presenta una gran cantidad de ejercicio o caminata.

Ciertos factores de riesgo hacen que el neuroma de Morton sea más probable. Por ejemplo, el uso de zapatos estrechos o de tacón alto es una causa bien conocida de esta afección, y una parte importante del tratamiento se centra en el uso de zapatos que permiten más espacio para el pie y los dedos del pie.

Los zapatos de apoyo para neuroma de Morton suelen ser recetados para reducir los dolores de esta lesión.

Las actividades de alto impacto, como correr o trotar, pueden ejercer presión sobre el ligamento y causar engrosamiento del nervio.

Los deportes son otra causa común del neuroma de Morton. Ciertos deportes que requieren zapatos ajustados, como esquiar, son más propensos a causar el neuroma de Morton.

Finalmente, las deformidades de los pies, como los dedos en martillo, juanetes y pies planos, pueden hacer que el ligamento presione el nervio. En algunos casos, el uso de zapatos de apoyo puede ayudar cuando esta es la causa de la afección, pero pueden ser necesarios tratamientos más agresivos para corregir la deformidad del pie.

Diagnóstico/diagnóstico diferencial

Los signos negativos pueden incluir diversos factores:

  • ninguna deformidad obvia
  • la aparición de un eritema
  • signos de inflamación
  • limitación del movimiento

La presión directa entre las cabezas metatarsales replicará los síntomas, al igual que la compresión del antepié entre el dedo y el pulgar para comprimir el arco transversal del pie. Esto se conoce como Signo de Mulder.

Existen otras causas de dolor en el antepié. Con demasiada frecuencia, todo el dolor en los pies es clasificado como neuroma.

Otras de las afecciones a tener en cuenta es la capsulitis, que es una inflamación de los ligamentos que rodea dos huesos, a nivel de la articulación.

En este caso, serían los ligamentos los que unirían la falange (hueso del dedo) al hueso metatarsiano. La inflamación causada por esta afección ejercerá presión sobre un nervio sano de otro modo y dará síntomas del tipo neuroma.

Además, una bursitis intermetatarsiana entre el tercer y cuarto hueso metatarsiano también dará síntomas de tipo neuroma porque también ejerce presión sobre el nervio. La enfermedad de Freiberg, que es una osteocondritis de la cabeza metatarsiana, causa dolor al soportar peso o compresión.

Histopatología

Microscópicamente, el nervio afectado está fuertemente distorsionado, con fibrosis perineural concéntrica extensa. Las arteriolas se engrosan y la oclusión por trombos se presenta ocasionalmente.[8][9]

Diagnóstico mediante imágenes de un Neuroma de Morton

Aunque un neuroma es una anormalidad del tejido blando y no se visualiza en las radiografías estándar, el primer paso en la evaluación del dolor en el antepié es una radiografía para evaluar la presencia de artritis y excluir fracturas/reacciones por esfuerzo y lesiones óseas focales, que pueden imitar los síntomas de un neuroma.

El ultrasonido (sonografía) demuestra con precisión el engrosamiento del nervio interdigital dentro del espacio de la tela de más de 3 mm, diagnóstico del neuroma de Morton.

Esto ocurre típicamente a nivel del ligamento intermetatarsiano. Con frecuencia, la bursitis intermetatarsiana coexiste con el diagnóstico.

Otras afecciones que también se pueden visualizar con el ultrasonido y que se pueden confundir clínicamente con un neuroma incluyen sinovitis/capsulitis de la articulación metatarsofalángica adyacente, fracturas/reacción por esfuerzo y alteración de la placa plantar.[10][11]

La RMN puede demostrar de manera similar las condiciones anteriores; sin embargo, en el ambiente donde coexiste más de una anormalidad, el ultrasonido tiene la ventaja adicional de determinar cuál puede ser la fuente del dolor del paciente al aplicar presión directa con la sonda.

Además de esto, el ultrasonido se puede utilizar para guiar el tratamiento, como las inyecciones de cortisona en el espacio web, así como la ablación del nervio con alcohol.

Tratamiento

Los tratamientos ortopédicos y las inyecciones de corticosteroides son ampliamente utilizados como tratamientos conservadores para el neuroma de Morton. Además de los soportes tradicionales del arco ortopédico, se puede colocar una pequeña almohadilla de espuma o tela debajo del espacio entre los dos metatarsianos afectados, inmediatamente detrás de los extremos del hueso.

Esta almohadilla ayuda a separar los huesos metatarsianos y crear más espacio para el nervio con el fin de aliviar la presión y la irritación. Sin embargo, también puede provocar algunas sensaciones incómodas, como la sensación de tener un objeto incómodo bajo el pie.

Las inyecciones de corticosteroides pueden aliviar la inflamación en algunos pacientes y ayudar a terminar con los síntomas. Para algunos pacientes, sin embargo, la inflamación y el dolor reaparecen después de algunas semanas o meses, y los corticosteroides sólo se pueden usar un número limitado de veces porque causan degeneración progresiva de los tejidos ligamentosos y tendinosos.

Las inyecciones de alcohol esclerosante son una alternativa de tratamiento cada vez más disponible si los enfoques de tratamiento anteriores fracasan. El alcohol diluido (4%) se inyecta directamente en el área del neuroma, causando toxicidad al tejido nervioso fibroso.

Frecuentemente, el tratamiento debe realizarse de 2 a 4 veces, con 1 a 3 semanas entre intervenciones. En los estudios clínicos se ha logrado una tasa de éxito del 60-80%, igual o superior a la tasa de éxito de la neurectomía quirúrgica, con menos riesgos y una recuperación menos significativa.

Si se realiza con alcohol más concentrado bajo la guía de ultrasonido, la tasa de éxito es considerablemente más alta y se necesitan menos procedimientos repetitivos.[12]

La ablación por radiofrecuencia también se utiliza en el tratamiento del Neuroma de Morton[13] Los resultados parecen ser igual o más fiables que las inyecciones de alcohol, especialmente si el procedimiento se realiza bajo guía de ultrasonido.[14]

Si tales intervenciones fallan, a los pacientes se les ofrece comúnmente cirugía conocida como neurectomía, que consiste en extirpar el pedazo de tejido nervioso afectado.

La formación de tejido cicatricial postoperatorio (conocido como neuroma del muñón) puede ocurrir en aproximadamente el 20%-30% de los casos, causando un retorno de los síntomas del neuroma.15] La neurectomía se puede realizar utilizando uno de dos métodos generales.

Realizar la incisión desde el lado dorsal (la parte superior del pie) es el método más común, pero requiere cortar el ligamento metatarsiano transversal profundo que conecta el tercer y cuarto metatarsiano para acceder al nervio que se encuentra debajo.

Esto resulta en una exagerada separación postoperatoria de la 3ª y 4ª dígitos (piés) debido a la pérdida de la estructura de soporte del ligamento. Esto tiene preocupaciones estéticas para algunos pacientes y posibles, aunque no cuantificadas, implicaciones a largo plazo para la estructura y la salud del pie.

Alternativamente, hacer la incisión desde el lado ventral (la planta del pie) permite un acceso más directo al nervio afectado sin cortar otras estructuras.

Sin embargo, este enfoque requiere un mayor tiempo de recuperación postoperatoria donde el paciente debe evitar cargar peso sobre el pie afectado porque el aspecto ventral del pie está más fuertemente enervado e impactado por la presión al estar de pie. También tiene un mayor riesgo de que se forme tejido cicatricial en un lugar que cause dolor continuo.

La neuroablación criogénica es una alternativa menos conocida que la cirugía de neurectomía. Neuroablación criogénica (también conocida como terapia de inyección criogénica, criocirugía, criocirugía o crioablación) es un término que se utiliza para describir la destrucción de los axones y evitar que lleven impulsos dolorosos.

Esto se logra haciendo una pequeña incisión (~3 mm) e insertando un crioneedro que aplica temperaturas extremadamente bajas de entre -50 °C y -70 °C al nervio/neuroma.[16][17]

Esto da lugar a la degeneración de los elementos intracelulares, axones y vaina de mielina (que alberga el neuroma) con degeneración walleriana. El epineurium y el perineurium permanecen intactos, previniendo así la formación del neuroma del muñón.

La preservación de estas estructuras diferencia la neuroablación criogénica de la escisión quirúrgica y los agentes neurolíticos como el alcohol. Un estudio inicial mostró que la neuroablación criogénica es inicialmente igual en efectividad a la cirugía, pero no tiene el riesgo de formación del neuromatismo del muñón.[18]

Recientemente, un número creciente de procedimientos se están realizando en centros especializados que ofrecen una gama de procedimientos para tratar el neuroma de Morton[6][12] bajo la guía de ultrasonido.

Estudios recientes han mostrado excelentes resultados para el tratamiento del neuroma de Morton con inyecciones de alcohol esclerosante guiadas por ultrasonido,[14][19] ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonido,[13] y crioablación guiada por ultrasonido.[20]

En la cultura popular

Dorothy Zbornak, un personaje del programa televisivo Las Chicas de Oro, de la NBC, fue diagnosticada con un neuroma de Morton en el episodio titulado “The Operation” (Season 1, Episode 18).

El cantante y miembro de Aerosmith, Steven Tyler, fue afectado por el neuroma de Morton y se sometió a una cirugía por ello.[21]

Patrick Duffy dijo recientemente en una entrevista con Billy Bush que tuvo el neuroma de Morton y se sometió a una cirugía hace años para extirpar los nervios de ambos pies.

Bob Harper, entrenador de The Biggest Loser de la NBC, tiene actualmente el neuroma de Morton.

Referencias

  1. “Reumatología, 5ª edición, Volumen 1”, pág. 794. Mosby Elsevier, Filadelfia. ISBN 978-0-323-06551-1
  2. Saltar al Neuroma de Morton: Fibrosis Perineural Interdigital – Libro de texto de ortopedia Wheeless
  3. “¿Qué es el Neuroma de Morton?”.
  4. Saltar a: a b “Criocirugía para el Neuroma de Morton, UK Clinic”.
  5. “Neuroma de Morton: ¿Siempre es sintomático?”. AJR Am J Roentgenol. 175 (3): 649-53. PMID 10954445. doi: 10.2214/ajr. 175.3.1750649.
  6. “Neuroma de Morton. Elastometatarsal regresivo y productivo”. Archivos de Patología. 95 (2): 123-9. PMID 4118941.
  7. “La lesión de la metatarsalgia de Morton”. Archivos de Patología de la AMA. 63 (1): 91-102. PMID 13381291.
  8. “Imagen de RMN y ultrasonido de metatarsalgia, los metatarsales menores. Radiol Clin North Am. 46 (6): 1061-78. PMID 19038613. doi: 10.1016/j. rcl. 2008.09.004.
  9. “Metatarsalgia: una perspectiva de ultrasonido”. Australas Radiol. 51 (6): 493-9. PMID 17958682. doi: 10.1111/j. 1440-1673.2007.01886. x.
  10. Saltar a: a b “Centro para el Neuroma de Morton”.
  11. Saltar a: a b Chuter GS1, Chua YP, Connell DA, Blackney MC. (enero de 2013). “La ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonido en el manejo del neuroma interdigital (Morton’ s) Radiol esquelético. 42 (1): 107-11. PMID 23073898. doi: 10.1007/s00256-012-1527-x.
  12. Saltar a: a b Hughes RJ, Ali K, Jones H, Kendall S, Connell DA (junio de 2007). “Tratamiento del neuroma de Morton con inyección de alcohol bajo guía ecográfica: seguimiento de 101 casos”. Acta Orthop Belg. 188 (6): 1535-9. PMID 17515373. doi: 10.2214/AJR. 06.1463.
  13. Salta al neuroma de Morton. www.nhs.uk. DIFUNDE LA PALABRA- NHS opciones. Obtenido el 15 de marzo de 2016.
  14. “Una mirada más de cerca a la criocirugía para los neuromas”. Podología Hoy.
  15. Salta un poco más alto: A Caporusso EF, Fallat LM, Savoy-Moore R (sep-oct de 2002). “Neuroablación criogénica para el tratamiento de los neuromas de las extremidades inferiores”. J Cirugía de tobillo y tobillo.
  16. 41 (5): 286-290. PMID 12400711. doi: 10.1016/S1067-2516 (02)80046-1.
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  18. PMID 22734280. doi: 10.3113/fai. 2012.0196.
  19. “Experiencia Preliminar y Resultados Clínicos de Cryoneurolysis”. J Ultrasonido Med. 31:2025-2034.
  20. Steven Tyler Preguntas y Respuestas: Sobre “Hacer Ruido en Mi Cabeza”, Aerosmith &’ Idol,”Johnny Depp & More
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El Neuroma de Morton
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